波波视线 | 白癜风光疗再认识 作者:郭波 · 2020-08-06 白癜风是皮肤科常见且难治性疾病,对患者的身心健康以及工作、生活、交际等影响巨大,治疗方法多种多样,其中光疗的作用不可忽视且不可替代。 目前临床上使用的光疗包括PUVA、NB-UVB、308nm准分子光或激光等,其中PUVA是曾经最常用的治疗方法,因其疗效和副作用的因素,目前已被NB-UVB取代,成为临床首选的治疗方式。308nm准分子光或激光属于一种靶向治疗,对局部小面积或关节等特殊部位的白癜风可作为首选,而NB-UVB更适合大面积的白癜风(大于体表面积的5%)。 白癜风的发病机制主要是黑素细胞被细胞毒性CD8+T细胞破坏,导致色素脱失(图1),而细胞毒性CD8+T细胞是通过干扰素-γ(IFN-γ)、趋化因子(CXCL)9和10等招募而来,这些促炎性因子或炎性细胞因子则是光疗作用的关键靶点(图2),抑制或下调其表达,将有利于色素的恢复,同时当毛囊中的黑素细胞迁移和增殖时,也会发生色素再生。 1.png 图1 白癜风发病机制(应激源和IFN-γ信号刺激角质形成细胞释放CXCL10等炎症细胞因子,引起局部炎症环境,这些因子进一步招募细胞毒性CD8+T细胞,将黑素细胞破坏;而光疗等方法能够刺激毛囊黑素干细胞的再生) 2.png 图2 光疗作用靶点 光疗主要是通过其强大的免疫抑制作用,减少自身免疫对黑素细胞的破坏,阻止白癜风的发展,适合各期白癜风的治疗,其中临床应用最广泛的NB-UVB,适合进展期和稳定期的白癜风: ①能够诱导T细胞凋亡,下调炎性细胞因子,上调白细胞介素(IL)-10,从而诱导调节性T细胞; ②能耗尽表皮朗格汉斯细胞,减少抗原呈递; ③稳定期采用NB-UVB能够刺激黑素细胞增殖,并从毛囊外毛根鞘迁移到表皮,导致出现毛囊口周围色素岛; ④上调酪氨酸酶以增加黑色素合成。 值得注意的是快速进展期的白癜风,若采用光疗,需同时配合系统类固醇。 其次,角质形成细胞中通过Janus激酶/单传感器和转录激活因子(JAK/STAT)途径的IFN-γ信号可增加CXCL9和CXCL10的表达,这些细胞因子能够招募细胞毒性CD8+T细胞来破坏黑素细胞。而光疗、类固醇、钙调磷酸酶抑制剂和JAK抑制剂能够抑制这些自身免疫成
梅毒血清固定的定义:梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一期梅毒随访 1 年,二期梅毒随访 2 年,晚期梅毒随访 3 年),非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度(一般在 1 : 8 或以下,但超过 1 : 8 也不鲜见)超过 3 个月,排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等,即为梅毒血清固定。流行病学:梅毒血清固定的患病率较高,分别为:一期梅毒 3.80% ~ 15.20%,二期梅毒 11.64% ~ 35.80%,三期梅毒 45.02% ~ 45.90%,潜伏梅毒 27.41% ~ 40.50%。由此可见,梅毒血清固定已成为临床上较为棘手的问题。发病机制:目前认为出现梅毒血清固定的可能机制,包括:梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除,机体免疫异常,包括免疫失衡及免疫抑制,T 细胞亚群、NK 细胞及细胞因子分泌紊乱等。预后:共识认为,梅毒血清学反应持续阳性对患者主要是心理及精神的影响。但是,对于其是否会造成生理损害,目前尚没有充足的循证医学依据来评估梅毒血清固定的危害性,也尚不确定梅毒血清固定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险,对于追加青霉素治疗是否有益也没有定论。处理路径:共识形成了关于梅毒血清固定的治疗规范,包括:在梅毒初治时详细了解病史,包括性接触史(感染时间、性伴的梅毒感染状态、近期危险性行为等)、既往治疗史(开始治疗的时间,所用药物种类、疗程、用量,随访情况等),以便对患者的疗后血清反应进行预估。随访中,对于确定为梅毒血清固定者建议行脑脊液检查以排除神经梅毒,必要时需多次反复检查。同时应进行 HIV 检查以排除 HIV 感染。 心血管梅毒及其他内脏梅毒也需通过相应检查予以排除。梅毒血清学假阳性也应该除外。对梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理辅导。已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的梅毒血清固定患者,如无临床症状复发,并经神经系统检查、脑脊液检查及其他相关检查,排除神经系统和其他内脏系统性损害,且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在 1 : 8 以下低滴度,可不必治疗,但需定期(一般每 6 个月)随访。建议随访时有条件者加做梅毒螺旋体特异性 IgM 抗体检测,其可作为梅毒复发和再感染的标志物。随访过程中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有 4 倍以上升高,则表示有复发或再感染,需再次进行治疗。梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否怀孕,如怀孕需定期随访,必要时可考虑给予预防性治疗,即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗。研究表明,妊娠梅毒患者按照规范化抗梅毒方案治疗可阻断 98.5% ~ 100% 的病例发生先天梅毒。